姓名
性别
出生年月
婚姻状况
(用“√”表示)
工作单位
教职工
未婚、初婚
再婚、离异、丧偶
配偶
初婚、再婚
工作时间
结婚时间
第一个子女
办理独生子女证时间：
证件号码：
第二个子女
第三个子女
备 注
（再婚请注明本人或配偶子女归属情况）
基层党委
公 章
负责人签名
年 月 日
计生办
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